Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
– Imię i nazwisko solisty
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Kategoria
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Tytuł utworu
…………………………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________________________________________

Nazwa i adres Szkoły lub Placówki, która jest reprezentowana przez wykonawców
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Adres e-mail
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Imię i nazwisko opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Telefon kontaktowy
…………………………………………………………………………………………………………………………
– Wymagania techniczne
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________________________________________

TERMIN PRZYJMOWANIA ZGŁOSZEŃ UPŁYWA 16.10.2019r.

Zgoda na przetwarzanie danych i ewentualną publikację wizerunku
Wyrażam zgodę na nieodpłatne przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych przez organizatora w celu przeprowadzenia konkursu oraz na ewentualną publikację wizerunku w materiałach dokumentujących imprezę.
Dane osobowe zawarte w zgłoszeniu są należycie chronione, administratorem danych osobowych jest Młodzieżowy Dom Kultury w Gorlicach ul. Cicha 4. Dane osobowe wykorzystywane są jedynie zgodnie z celem ich przekazania,
tj. realizacją Powiatowego Konkursu Piosenki Różnej. Przysługuje Państwu Prawo do wglądu w te dane osobowe, ich prostowania oraz zarządzania. We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych Pana/i dziecka można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych osobiście lub za pośrednictwem adresu : iod@powiatgorlicki.pl.

……………………………………………….. ……………………………………………
miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna prawnego

Możliwość komentowania jest wyłączona.