Karta Zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA NA PMBPG
PISZCIE CZYTELNIE (najlepiej drukowanymi literami) !!!

1.Imię, nazwisko / nazwa zespołu……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres i telefon kontaktowy-koniecznie ……………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Imię i nazwisko opiekuna / kierownika zespołu………………………………………………………………..
4. Nazwa i adres placówki macierzystej…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Skład

Lp Imię, nazwisko Instrument
1

2

3

4

5

6

6. Repertuar konkursowy

Lp Tytuł utworu Autor tekstu Kompozytor
1

2

Piosenka nadprogramowa
3

7. Wymagania techniczne………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Informacje o wykonawcy (dla konferansjera) ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9 . Potwierdzenie rezerwacji noclegów (ilość osób) …………………………………….
w tym:………………………………..pań……………………………….panów.

MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY w GORLICACH W GORLICACH, Cicha 4, 38 – 300 Gorlice
Tel.fax. (018) 35 35 891 email : mdk@gorlice.net.pl

Możliwość komentowania jest wyłączona.