KARTA ZGŁOSZENIA NA PMBPG
PISZCIE CZYTELNIE (najlepiej drukowanymi literami) !!!
1.Imię, nazwisko / nazwa zespołu……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres i telefon kontaktowy-koniecznie ……………………………………… ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Imię i nazwisko opiekuna / kierownika zespołu………………………………………………………………..
4. Nazwa i adres placówki macierzystej…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Skład
Lp Imię, nazwisko Instrument
1
2
3
4
5
6
6. Repertuar konkursowy
Lp Tytuł utworu Autor tekstu Kompozytor
1
2
Piosenka nadprogramowa
3
7. Wymagania techniczne………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Informacje o wykonawcy (dla konferansjera) ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9 . Potwierdzenie rezerwacji noclegów (ilość osób) …………………………………….
w tym:………………………………..pań……………………………….panów.
MŁODZIEŻOWY DOM KULTURY w GORLICACH W GORLICACH, Cicha 4, 38 – 300 Gorlice
Tel.fax. (018) 35 35 891 email : mdk@gorlice.net.pl
